上水名都奪命升降機　機電署指制動部件缺潤滑致制動力不足

上水名都於2018年5月11日發生升降機殺人事件，一名64歲女住客當日中午外出時突然被升降機夾腳倒吊，直墮升降機槽底死亡。機電工程署今日(20日)公布調查結果指，升降機制動柱塞被發現長期缺乏潤滑及間歇未能暢順地運作，再加上制動襯片跟制動鼓磨擦而出現過熱情況，左制動襯片的螺絲鬆脫及磨蝕，因而未有足夠制動力將升降機制停於7樓，最終導致慘劇發生。

▲ 左制動襯片的螺絲甲釘頭已嚴重磨損，而螺絲乙則已遺失。(機電署報告 圖片)

▲ 左制動柱塞(中)發現深色及已乾涸的潤滑劑，而右制動柱塞則無發現潤滑劑。(機電署調查報告)

機電署表示，會繼續就個案進行刑事調查，如發現有違反《升降機及自動梯條例》，會考慮對涉事註冊升降機承辦商、工程師、工程人員採取檢控或紀律行動。

機電署跟警方就事故進行聯合調查，包括翻看肇事升降機的閉路電視片段，向25名註冊升降機承辦商、工程師、工程人員、生產商廣州廣日電梯工業有限公司、上水名都巴黎閣住戶及物業管理公司職員錄取口供，審閱逾200份文件，以及聘請4名獨立專家為制動襯片、制動線圈、制動柱塞及其相關組件進行測試等。

▲ 升降機的牽引機照片，藍色虛線部分為機電制動器系統。(機電署調查報告)

▲ 機電制動器的構造。(機電署調查報告)

調查結果顯示，雖然所有安全開關掣、控制線路與相關電力組件均狀態正常，但制動柱塞運作不暢順，制動線圈外殼及制動柱塞的表面發現深色及已乾涸的潤滑劑，反映兩者的滑動表面之間長期缺乏潤滑，當滑動表面的摩擦力過大，制動柱塞移動會間歇受阻，令制動臂未能完全打開，制動襯片跟制動鼓表面持續磨擦而過熱，顯著地減低制動力；再加上左制動襯片有固定螺絲鬆脫遺失及磨損，因而進一步制停升降機的制動力。

報告又指，從閉路電視片段所見，肇事升降機於事發前的上午曾發生4次非預定上移，期間無乘客受傷，而事發時由於升降機的機廂內只有女死者，對重裝置較只有一名升降機乘客的機廂重，當升降機由地面升至7樓及打開升降機門時，制動力不足以制停上升的升降機，結果死者被夾於層站門楣及升降機機門坎之間，她嘗試逃脫，最終跌落升降機井底坑死亡，而機廂則在約12樓的位置停下。

機電署早前已要求承辦商檢驗全港91部內地生產的「廣日電梯」升降機，以及由涉事承辦商負責保養的389部升降機進行特別檢查，並無發現有異常情況；而所有「廣日電梯」升降機的制動系統已完成大修，並由機電署作出檢查。